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成都市城镇职工基本医疗保险报销宣传资料
[四川师范大学人事处]  [手机版本]  [扫描分享]  发布时间:2009年3月30日
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住院垫支医疗费用报销

    一、住院垫支医疗费用报销时需要提供哪些资料?

    答:报销时需提供以下资料:

    1、财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据;

    2、患者或家属签字认可的费用清单、中药复式处方;

    3、出院病情证明;

    4、异地住院、外伤住院须提供住院期间的病历首页复印件(须含人院记录,市本级定点医院除外);

    5、异地住院须提供当地社保机构对医院的定点、等级证明;

    6、病人身份证、社保卡以及其在成都市工行、农行或建行任一活期存折账号

(委托他人办理须提供病人和代办人的身份证原件及复印件);

    7、异地安置人员在成都地区住院须提供单位对本人回成都住院的确认证明(加

盖单位公章)。

    二、住院垫支医疗费用报销是否有时间限制?

    答:住院费用报销市内应当自出院之日起两个月内、市外三个月内前来办理报

销手续,过期不予受理。

    三、参保人员因公出差、探亲、休假、旅游等原因在成都市之外发生的住院医

疗费怎么办?

    答:参保人员因公出差、探亲、休假、旅游等原因在成都市之外的县级以上医疗机构住院抢救发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,出院后由单位或个

人到市医保局相关部门按规定结算。城镇个体工商户和自由职业人员直接到市医保

局相关部门按规定结算。

    四、办理了异地就医手续的单位参保职工、退休人员和“换工”回乡人员发生

的住院医疗费用怎么办?

    答:办理了异地就医人员在外地住院应在其本人选定的当地社保定点医疗机构

就医,产生的住院医疗费用由本人垫付,自出院之日起3.个月内由单位或个人到医

保局进行结算,医疗保险经办机构按本市基本医疗保险统筹支付范围和标准审核报

销。

    五、基本医疗保险住院医疗费用怎样报销?

    答:参保人员可持社保卡直接在医院办理人院手续,出院时与医院结算应由个

人承担的医疗费用。参保人员在定点医院发生的一次性住院医疗费,统筹基金按以

下公式报销:{一次性住院医疗费用总额—(起付标准+个人首先应当负担的特殊费用

十不属于报销范围的费用)]x[(75+实足年龄X0.2)  ÷100],按此公式计算由统筹

基金支付的费用,在一个自然年度内累计达到本市上一年职工平均工资4倍(简称

封顶线)时,统筹基金不再支付。

    上式中的“起付标准”是指:住一级医院的起付标准为360元;住二级医院的起

付标准为580元;住三级医院的起付标准为970元;住院统筹基金起付标准按次计

算,一个自然年度内多次住二、三级医院(包括门诊特殊疾病和家庭病床)的,逐

次减低100元,最低不低于360元。参保人员因病情所需由较低级别的定点医院转往

较高级别的定点医院,只补交统筹基金起付标准差额。

    上式中“个人首先负担的特殊费用”是指:按规定应由个人自付20%的部分诊疗

项目,如CT、核磁共振、伽玛刀等(具体项目有明细规定),以及使用乙类药品个

人应自付的15%等。

    上式中的“不属于报销范围的费用”是指:国家已明确规定自费的诊疗费和药

品费等。

    门诊特殊疾病、家庭病床费用报销

    一、门诊特殊疾病、家庭病床费用报销时需要哪些资料?

    答:报销时需要以下资料:1、门诊特殊疾病、家庭病床审批表;

    2、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据;

    3、专用病历处方;

    4、检查、化验报告单;

    5、药品和治疗项目价格清单;

    6、本人社保卡;

    7、病人和代办人身份证;

    8、病人本人在成都市建行、农行或工行活期储蓄存折;

    9、门诊特殊疾病、家庭病床治疗期间发生住院的需提供住院费用明细清单。

    二、门诊特殊疾病费用报销的时限?

    答:门诊特殊疾病费用报销时限为审批期满之后3个月内办理,逾期不予受

理。例如:审批时间为2007年1月1日——2007年4月1日,则必须在2007年4月1日以

后,2007年7月1日前报销此次费用,2007年7月1日后则属于报销时间过期,不能予

以报销。

    三、门诊特殊疾病(家庭病床)治疗期间需要住院,怎么办?

    答:门诊特殊疾病(家庭病床)治疗期间可以住院,住院期间门诊不得产生费

用,报销门诊特殊疾病(家庭病床)时需提供住院费用清单。

    四、门诊特殊疾病医疗费用怎么报销?

    答:门诊特殊疾病的医疗费用应先由个人垫支,自批准之日起3个月的门诊特

殊疾病医疗累计费用,按基本医疗保险住院支付办法结算1次。

    五、门诊特殊疾病如选择的定点医院当时没有审批的药品,能否到别的地方购

买?

    答:参保人员可以持定点医院开具的处方到定点零售药店购药,但处方必须由

医院医保部门加盖公章,并在成都市本级基本医疗保险定点零售药店购药,否则,

统筹基金不予支付。

    六、门诊特殊疾病的报销公式是什么?

    答:结算公式为:  (符合基本医疗保险报销范围规定的医疗费用总额—起付标

准—自己负担的部分费用)X[(75+年龄X0.2)÷100]。

    例如:一个参保人员三个月特殊疾病门诊费用总额为:10000元,自己负担金额为:1500元,医院为省人民医院(三级),年龄为60岁,此次报销金额为:

(10000—970—1500)X[(75+60X0.2)÷100]=6551.1元。

    七、门诊特殊疾病处方一次最多可以开多长时间的药量?

    答:对于某些病情稳定的疾病,处方用量可适当延长,但最长不得超过15天。

    门诊特殊疾病、家庭病床审批

    一、如何办理门诊特殊疾病、家庭病床审批?

    答:参保病人选择一家定点医院,在医院领取空白审批表由医生填写相关的检

查、药品和治疗项目,由医院门诊办公室加盖门诊专用章。初次申请须提供6个月以

内三甲医院或专科医院的诊断证明和相关检查报告,家庭病床须同时提供人院病历一

份。

    二、门诊特殊疾病、家庭病床何时生效?

    答:从医保局审核批准之日起生效。

    三、哪些病种可以申请办理门诊特殊疾病?

    答:1.恶性肿瘤;2.慢性肾功能不全;3.肾病综合症;4.器官移植术后的抗排斥治疗;5.慢性白血病;6.再生障碍性贫血;7.骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病;8.系统性红斑狼疮;9.慢性活动性肝炎、肝硬化;10.类风湿性关节炎;11.甲状腺功能亢进或低下;12.糖尿病;13.高血压;14.心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病);15.肺结核;16帕金森氏症;17.脑血管意外后遗症;18.精神类疾病。

 


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