成都市社会保险事业管理局编印

                                        二○○五年十月

目 录
1.成都市人民政府办公厅关于印发《成都市住院补充医疗保险办法一》的通知

2.成都市住院补充医疗保险办法(一)

3.成都市人民政府办公厅关于印发《成都市住院补充医疗保险办法二》的通知

4.成都市住院补充医疗保险办法(二)

5.成都市人民政府办公厅关于印发《成都市住院补充医疗保险办法三》的通知

6.成都市住院补充医疗保险办法(三)

7.成都市补充医疗保险简要指南

    7-1.医改后如何减轻个人医疗费负担

    7-2.住院补充医疗保险(一)

    7-3.住院补充医疗保险(二)

    7-4.住院补充医疗保险(三)

    7-5.门诊补充医疗保险

    7-6.什么是自费、自付费用

成都市人民政府办公厅关于印发

《成都市住院补充医疗保险办法一》的通知

成办发[2005]121号

各区(市)县政府，市政府各部门：

    《成都市住院补充医疗保险办法一》已经2005年9月13日市政府第54次常务会议讨论通过，现予公布，自2005年11月1日起施行。

                        成都市人民政府办公厅

                        二OO五年九月二十二日

成都市住院补充医疗保险办法一

   第一条  (目的依据)

   为减轻参保人员在享受基本医疗保险待遇之后的住院医疗费负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和医疗保险的有关规定，结合成都市实际，制定本办法。

第二条  (参保范围)

   凡基本医疗保险关系在成都市社保局或区(市)县社保经办机构的人员和参加成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险的人员可以参加本补充医疗保险。

    第三条  (缴费标准)

    本补充医疗保险可以一次或多次办理一份或多份，其缴费标准为：

    (一)每份保险为缴费时上一年全市职工平均工资的5％。计算缴费的最小单位为元。

    (二)年满55周岁以上者，在本条第(一)项缴费标准的基础上，每超过1周岁增加10元。

    第四条  (保险原则)

    参加本补充医疗保险所缴保险费不予退还。本补充医疗保险只限本人使用。

    第五条  (办理机构)

    参加本补充医疗保险的人员，凭本人身份证和成都市社会保险卡到市或区(市)县社会保险经办机构缴费并办理有关手续。

    第六条  (报销条件及待遇)

  参加本补充医疗保险的人员符合下列条件的，所发生的属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费总额超过出院时上一年全市职工平均工资以上的部分可报销30％：

    (一)办理本补充医疗保险手续之日起12个月以后住院的；

    (二)在本市与社会保险经办机构签订了服务协议的基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的；    

    (三)属于一次性住院医疗费用。

    第七条  (不予报销的情形)

    下列情形不属于本补充医疗保险报销范围：

    (一)异地安置人员以及因探亲、休假、因公出差等原因在本市行政区域以外的医疗机构(指未与本市社会保险经办机构签订服务协议的外地医疗机构)发生的住院医疗费；

    (二)康复疗养、康复治疗期间发生的住院医疗费用；

    (三)不属于基本医疗报销范围的医疗费用；

    (四)本补充医疗保险未生效时限内发生的住院医疗费用。

    第八条  (单病种、单项治疗定额结算报销)

    实行单病种、单项治疗定额结算管理的住医疗费报销的具体办法另行制定。

    第九条  (报销程序)

    参保人员应于一次性住院治疗出院之日起60日内凭本补充医疗保险单、身份证、社会保险卡原件和复印件，以及出院证、住院费用收据、住院医疗费统筹支付结算表(参加省和区(市)县的基本医疗保险的人员，还须持省和所属区(市)县社会保险经办机构出据的基本医疗保险报销后的情况证明和住院医疗费用清单)等相关资料到市社会保险经办机构办理申报手续，逾期则不予报销。市社会保险经办机构在基本医疗保险报销后的20个工作日内予以审核报销

  第十条  (报销限制)

    本补充医疗保险终身有效，但每份只能使用一次。报销一次性住院医疗费时，一次只能使用一份，报销金额不超过50000元。

    本补充医疗保险与基本医疗保险、其他住院补充医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付。

    第十一条  (平均工资依据)

    本办法所涉及的全市职工平均工资，以成都市统计局发布的全市职工平均工资为依据。

    第十二条  (特别说明)

    本办法实施前已按原办法参加本保险的人员，在保险有效期内可享受原办法规定的待遇。

    第十三条  (解释机关)

    本办法具体应用中的问题由成都市劳动和社会保障局负责解释。

    第十四条  (施行日期)

    本办法自2005年11月1日起施行。1999年9月6日成都市人民政府办公厅转发的《成都市职工补充医疗保险实施办法之一》同时废止。

成都市人民政府办公厅关于印发

《成都市住院补充医疗保险办法二》的通知

成办发[2005]122号

各区(市)县政府，市政府各部门：

    《成都市住院补充医疗保险办法二》已经2005年9月13日市政府第54次常务会议讨论通过，现予公布，自2005年11月1日起施行。

                           成都市人民政府办公厅

                           二OO五年九月二十二日

       成都市住院补充医疗保险办法二

    第一条  (目的依据)

    为减轻参保人员在享受基本医疗保险待遇之后的住院医疗费负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和医疗保险的有关规定，结合成都市实际，制定本办法。

    第二条  (参保范围)

    凡基本医疗保险关系在成都市社保局或区(市)县社保经办机构的人员和参加成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险的人员可以参加本补充医疗保险。

    第三条  (缴费标准)

    本补充医疗保险可以一次或多次办理一份或多份，其缴费标准为每份1000元，缴费时年满55周岁以上者，每超过1周岁，增加20元。

    第四条  (保险原则)

    参加本补充医疗保险所缴保险费不予退还。本补充医疗保险只限本人使用。

    第五条  (办理机构)

    参加本补充医疗保险的人员，凭本人身份证和成都市社会保险卡到市或区(市)县社会保险经办机构缴费并办理有关手续。

    第六条  (报销条件)

    参加本补充医疗保险的人员符合下列条件的，所发生的属于基本医疗保险报销范围的住院医疗费总额，超过出院时上一年全市职工3个月平均工资以上的部分，可按第八条的规定报销：

    (一)办理本补充医疗保险手续之日起12个月以后住院的；

    (二)在本市与社会保险经办机构签订了服务协议的基本医疗保险定点医疗机构住院治疗的；

    (三)属于一次性住院医疗费用。

    第七条  (不予报销的情形)

    下列情形不属于本补充医疗保险报销范围：

    (一)异地安置人员以及因探亲、休假、因公出差等原因在本市行政区域以外的医疗机构(指未与本市社会保险经办机构签订服务协议的外地医疗机构)发生的住院医疗费；

    (二)康复疗养、康复治疗期间发生的住院医疗费用；

    (三)不属于基本医疗报销范围的医疗费用；

    (四)本补充医疗保险未生效时限内发生的住院医疗费用。

    第八条  (待遇标准)

    符合本办法第六条规定的，每份本补充医疗保险每年可以按下列标准报销一次住院医疗费：

    (一)缴费满1年不满3年的报销300元；

    (二)缴费满3年不满6年的报销400元；

    (三)缴费满6年不满9年的报销500元；

    (四)缴费满9年不满12年的报销600元；

    (五)缴费满12年不满15年的报销700元；

    (六)缴费满15年以上的报销2000元。

    持有多份本补充医疗保险并符合报销条件的，可以同时按上述标准合并计算报销医疗费，但一次合并计算报销的金额不超过10000元。

    第九条  (报销程序)

    参保人员应于一次性住院治疗出院之日起60日内凭本补充医疗保险单、身份证、社会保险卡原件和复印件，以及出院证、住院费用收据、住院医疗费统筹支付结算表(参加省和区(市)县的基本医疗保险的人员，还须持省和所属区(市)县社会保险经办机构出据的基本医疗保险报销后的情况证明和住院医疗费用清单)等相关资料到市社会保险经办机构办理申报手续，逾期则不予报销。市社会保险经办机构在基本医疗保险报销后的20个工作日内予以审核报销。

    第十条  (报销限制)

    本补充医疗保险终身有效。每份本补充医疗保险每报销一次医疗费，下一次报销医疗费时减少应报销额的5％，减少的比例最多不超过4096。

    本补充医疗保险与基本医疗保险、其他住院补充医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付。

    第十一条  (平均工资依据)

    本办法所涉及的全市职工平均工资，以成都市统计局发布的全市职工平均工资为依据。

    第十二条  (特别说明)

    本办法实施前已按原办法参加本保险的人员，在保险有效期内可享受原办法规定的待遇。

    第十三条  (解释机关)

    本办法具体应用中的问题由成都市劳动和社会保障局负责解释。

    第十四条  (施行日期)

    本办法自2005年11月1日起施行。1999年9月6日成都市人民政府办公厅转发的《成都市职工补充医疗保险实施办法之二》同时废止。

                          成都市人民政府办公厅关于印发

                     《成都市住院补充医疗保险办法三》的通知

成办发[2005]123号

各区(市)县政府，市政府各部门：

    《成都市住院补充医疗保险办法三》已经2005年9月13日市政府第54次常务会议讨论通过，现予公布，自2005年11月1日起施行。

                            成都市人民政府办公厅

                           二OO五年九月二十二日

       成都市住院补充医疗保险办法三

    第一条  (目的依据)

    为减轻参保人员在享受基本医疗保险待遇之后的住院医疗费负担，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和医疗保险的有关规定，结合成都市实际，制定本办法。

    第二条  (参保范围)

    凡基本医疗保险关系在成都市社保局或区(市)县社保经办机构的人员和参加成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险的人员可以参加本补充医疗保险。

    第三条  (缴费标准)

    本补充医疗保险的缴费标准，以缴费时上一年的全市职工平均工资的下列比例缴费：35周岁以下(含35周岁)按1.5％缴纳，35周岁以上至55周岁以下按2％缴纳，55周岁以上(含55周岁)按2.5％缴纳。由用人单位为职工缴费的可按年度或月度缴纳，个体人员按年度缴纳。计算缴费的最小单位为元。

    第四条  (保险原则)

    本补充医疗保险必须连续不问断缴费，已缴的保险费不予退还。本补充医疗保险只限本人使用。

    第五条  (办理机构)

    参加本补充医疗保险的人员，凭本人身份证和成都市社会保险卡到市或区(市)县社会保险经办机构缴费并办理有关手续。本补充医疗保险每人限办理一份。

    第六条  (待遇标准)

    参加本补充医疗保险的人员，其一次性住院医疗费总额减去下列费用后报销90％：

    (一)基本医疗保险已报销的费用；

    (二)报销时上一年全市职工1个月的平均工资；

    (三)不属于基本医疗保险报销范围的费用。

    第七条  (不予报销的情形)

    下列情形不属于本补充医疗保险报销范围：

    (一)异地安置人员以及因探亲、休假、因公出差等原因在本市行政区域以外的医疗机构(指未与我市社会保险经办机构签订服务协议的外地医疗机构)发生的住院医疗费；

    (二)康复疗养、康复治疗期间发生的住院医疗费用；

    (三)不属于基本医疗报销范围的医疗费用；

    (四)本补充医疗保险未生效时限内发生的住院医疗费用。

    第八条  (单病种、单项治疗定额结算报销)

    实行单病种、单项治疗定额结算管理的住院医疗费用报销办法另行制定。

    第九条  (报销条件)    

    报销医疗费须符合下列条件：

    (一)个体人员初次参加保险或中断3个月以后再缴费的，缴费须满6个月；

    (二)单位全体人员初次参加保险或中断3个月以后再缴费的，缴费须满3个月；

    (三)在本市与社会保险经办机构签订了服务协议的基本医疗保险定点医疗机构住院治疗；

    (四)属于一次性住院医疗费用。

    第十条  (报销程序)

    本补充医疗保险报销按以下程序办理：

    (一)参保人员一次性住院治疗出院后，参保单位或个人应于60日内凭本补充医疗保险缴费单、身份证、社会保险卡原件和复印件，以及出院证、住院费用收据、住院医疗费统筹支付结算表(参加省和区(市)县的基本医疗保险的人员，还须持省和所属区(市)县社会保险经办机构出据的基本医疗保险报销后的情况证明和住院医疗费用清单)等相关资料到市社会保险经办机构办理报销申报手续，逾期则不予报销。市社会保险经办机构在基本医疗保险报销后的20个工作日内予以审核报销。

    (二)单位集体参保的，填报“补充医疗保险拨付审批表”后集中到市社会保险经办机构办理，每月报销一次；个体人员凭社会保险卡直接办理。

    (三)参保人员的户籍关系在锦江区、青羊区、金牛区、武侯区、成华区和成都高新技术产业开发区以外的其他区(市)县的，也可由所在区(市)县社会保险经办机构每月到市社会保险经办机构集中报销一次。

    第十一条  (报销限制)

    本补充医疗保险与基本医疗保险、其他住院补充医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付。

    第十二条  (平均工资依据)

    本办法所涉及的全市职工平均工资，以成都市统计局发布的全市职工平均工资为依据。

    第十三条  (特别说明)

    本办法实施前已按原办法参加本保险的人员，在保险有效期内可享受原办法规定的待遇；新办法执行后，在保险关系不中断的情况下，可按照新办法的规定接续保险关系并按新办法享受待遇。

    第十四条  (解释机关)

本办法具体应用中的问题由成都市劳动和社会保障局负责解释。

    第十五条  （施行日期)

    本办法自2005年11月1日起施行。1999年9月6日成都市人民政府办公厅转发的《成都市职工补充医疗保险实施办法之三》同时废止。

         成都市补充医疗保险简要指南

一、医改后如何减轻个人医疗费负担

    职工医疗保险制度改革的一个重要原则，就是基本医疗保险的水平要与国情国力及各方面的承受能力相适应，保障基本医疗需求。基本医疗保险制度设置的起付标准、封顶线以及个人适当负担的比例，对于可能患大病的巨额医药费，应当通过建立补充保险来解决。目前，我市已经出台三个住院和一个门诊补充医疗保险办法，在本市行政区域内社保机构参加了基本医疗保险的人员，在市社保局办理了这些补充医疗保险以后，在本市社保定点医院住院就可以在享受基本医疗保险待遇的同时通过补充医疗保险再化解一部分风险，解决个人负担过重的问题。

    这四个办法的主要内容是：

    (一)住院补充医疗保险的参保范围：

    凡基本医疗保险关系在成都市社保局或区(市)县社保经办机构的人员和参加成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险的人员可以参加住院补充医疗保险。

    (二)购买住院补充医疗保险的资料：

    1、参加了成都市基本医疗保险者，凭身份证、社保卡到成都市社保局二楼B区5、6、7号窗口直接购买。

    2、参加成都市行政区域内区(市)县基本医疗保险者和参加成都市行政区域内区(市)县非城镇户籍从业人员综合社会保险者，因计算机未联网，凭身份证和当地社保机构参加基本医疗保险的证明、身份证到成都市社保局二楼B区5、6、7号窗口直接购买或由区(市)县社保局代办。

    (三)住院补充(一)、(二)、(三)报销资料和程序：

    参加住院补充医疗保险生效后，在成都市基本医疗保险定点医疗机构住院，出院后60天内凭本人身份证、社保卡、补充医疗保险单(补充三凭缴费单)、出院证、住院费用清单、基本医疗保险统筹支付结算表、住院费用结算票据等相关资料到市社保局补充医疗处办理申报手续，逾期则不予报销。

    (四)下列情形不属子住院补充医疗保险报销范围：

    1、异地安置人员、因公出差、探亲、休假等原因在本市行政区域以外的医疗机构(指未与本市社会保险经办机构签订服务协议的外地医疗机构)发生的住院医疗费；

    2、康复疗养、康复治疗期间发生的住院医疗费用；

    3、不属于基本医疗保险报销范围的医疗费用；

    4、本补充医疗保险未生效时限内发生的住院医疗费用。

    (五)各种住院补充医疗保险与基本医疗保险的报销金额之和大于一次性住院医疗费总额时，超出部分不予支付。

    (六)参加本补充医疗保险所缴保险费不予退还，本补充医疗保险只限本人使用。

    (七)实行单病种、单项治疗定额结算管理的按相关规定报销住院医疗费用。

二、住院补充医疗保险(一)

  适用于减轻职工住院发生的大额医疗费用风险

    (一)缴费：

    1、购买时以上一年成都市职工平均工资×5％；

    2、年龄在55周岁以上者，每超过l周岁加收10元。(计算缴费的最小单位为元)

    (二)报销条件及规定：

    初次参保满12个月以后入院，在成都市基本医疗保险定点医院住院治疗，出院后60日内到成都市社保局补充医疗处申请报销，报销方法为：

    (一次性住院医疗费总额—上年市职工年平均工资—自费费用—自付费用) ×30％

    每份保险单报销医疗费最高可达5万元。

    本补充医疗保险可同时购买多份，但每次报销只能使用一份，每份保单也只能使用一次。

    本办法自2005年11月1日起执行。

三、住院补充医疗保险(二)

    适用于减轻职工患慢性病发生的住院医疗费用风险

    (一)缴费：

    每份1000元，年龄在55周岁以上者，每超过l周岁加收20元。

    (二)报销条件及规定：

    初次参保满12个月以后在成都市基本医疗保险定点医院住院，出院后60日内到成都市社保局补充医疗处申请报销，报销方法为：

    (一次性住院医疗费总额—自费费用—自付费用)余下的费用大于成都市上年度三个月平均工资时，按以下比例定额报销：

    (一)缴费满1年不满3年，每份可报300元；

    (二)缴费满3年不满6年，每份可报400元；

    (三)缴费满6年不满9年，每份可报500元；

    (四)缴费满9年不满12年，每份可报600元；

    (五)缴费满12年不满15年，每份可报700元；

    (六)缴费满15年以后，每份可报2000元。

    每份保险单在住院费用达到报销标准时，每年可以报销一次，直至终生。办理多份本补充医疗保险者，报销时可以同时使用多份，一次最多可报销1万元。每份保险单每年可以报销一次，下次报销减少596，最多减少4096。

    本办法自2005年11月1日起执行。

四、住院补充医疗保险(三)

    适用于减轻职工在基本医疗报销后承担的医疗费用风险。

    (一)缴费：

    以购买时上一年成都市职工平均工资为缴费基数，按下列比例缴费：

    35周岁以下(含35周岁)按1．5％缴纳；

    35周岁以上至55周岁以下按2％缴纳；

    55周岁以上(含55周岁)按2．5％缴纳。    

    由用人单位为职工缴费的可按年度或月度缴纳，个体人员按年度缴纳。计算缴费的最小单位为元。

    (二)报销条件及规定：

    个人初次参保满6个月以后，单位全体职工初次参保满3个月以后在成都市基本医疗保险定点医院住院，出院后60日内到成都市社保局补充医疗保险处申请报销，报销方法为：

    (一次性住院医疗费总额—上年市职工一个月月平均工资—自费费用—自付费用—基本医疗已报销的费用)×90％

    本补充医疗保险，1人只能办理1份，初次参保生效以后每年连续缴费连续生效、连续缴费期间不受等待期限制。中断参保3个月后再次参保者按初次参保享受待遇。

    在生效期内每年住院报销没有次数限制，住院医疗费报销额不受基本医疗“封顶线”的限制。

    本办法自2005年11月1日起执行。

五、门诊补充医疗保险

适用于分散职工长期门诊吃药费用过高的风险

    (一)缴费：

    年度缴费标准为上一年职工平均工资×0．1％×本人实足年龄。

    (二)报销：

    初次参加保险满12个月以后，在成都市社保门诊医疗保险定点医院看门诊，凡符合门诊补充医疗保险规定的药品费用凭门诊补充医疗保险专用病历、专用处方、医疗费用统—收据按以下比例报销：当年内，每季度门诊药品费用累计在上一年本市职工平均工资的5％以上、15％以下的部分，报销比例为：(50+基本医疗保险缴费年限×1.5+门诊补充保险缴费年限×1.5)÷100，报销比例最高不超过90％。

    公式中的基本医疗保险缴费年限，是指《成都市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施后的缴费年限。

六、什么是自费、自付费用

    1、自费费用：是指住院过程中产生的不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用。

    2、自付费用：是指住院过程中产生的特殊治疗、特殊检查、特殊材料等，按比例首先由自己支付的费用和使用“乙类药品”费用的20％。

    3、以上费用在基本医疗保险、补充医疗保险(一)、(二)、(三)报销时都要从一次性住院医疗费总额中减去，再按应报销比例报销。

 （补充医疗保险具体应用中的问题由成都市劳动和社会保障局负责解释）

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