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成都市门诊特殊疾病办理须知
[四川师范大学人事处]  [手机版本]  [扫描分享]  发布时间:2009年3月30日
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    1、参保人员根据自己的病情选择一家定点医疗机构作为本次门诊特殊疾病的定点医院,并到该院的门诊办公室领取空白审核表。

    2、医生填写病情诊断,根据病情如实填写治疗项目、检查项目、药品名称(含用法),由该院门诊办公室审核签署意见并加盖门诊专用章。

    3、本人或代办人将审核表交医疗费用审核处审核。统筹基金支付时间从医保局

  审核之日计算。

    注:①初次申报门诊特殊疾病的病人须出示在6个月内三甲医院或专科医院(限本专科疾病)的检查报告和疾病诊断证明;

    ②中断治疗6个月以上如需继续治疗,须由其原特殊疾病定点医院提供相关疾病诊断证明材料和检查报告。

    4、病人在住院期间不能办理门诊特殊疾病,出院结账后可办理审批。

    5、已申报特殊疾病的参保人员如因病情需要人院治疗的,在住院医疗期间发生的门诊特殊疾病医疗费用,统筹基金不予支付。

    6、市医保局医疗费用审核处就报销时间、范围、方式签署审核意见。

    7、门诊特殊疾病医疗费用自审核之日起3个月结算一次,并重新办理申报和审核手续。结算手续应在审核期满之后3个月内办理,逾期不予受理。结算医疗费用时,本人或代办人凭审核表、财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据、专用病历处方、检查报告,药品和治疗项目清单、社保卡、身份证、等资料到市医保局基本医疗处办理结算手续。

    8、申请门诊特殊疾病的精神病患者,符合精神疾病分类(CCMD—3)0—3类的,每6个月审批、结算一次,并重新办理申报和审核手续,结算时不支付起付标准。

    9、门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病《专用病历和处方》(由医院提供)每张处方的用药量最长不得超过15天。病员可持定点医院开具并有医院医保部门加盖公章的处方到市本级定点零售药店购药,结算处方外配的药品费时,应提供定点零售药店的零售发票,并注明所购药品的详细名称和规格。超时超量开药或病情不相符合以及未按规定办理产生的药品费用,统筹基金不予支付。

    10、门诊特殊疾病如在审核期内确需更换治疗和用药方案,需办理由相应科室主管医师填写的《特殊疾病治疗和用药方案更改申请表》;并由科主任同意后加盖医院公章。然后由医保机构审核并确定更改有效时间。

    11、市医保局每次报销金额:(每3个月门诊费用总额—自费—部分自付的费用—该院起伏线)X[(75+年龄0.2)÷100)。

    统筹基金起付标准按医院不同等级划分,分别是上年社平工资的5%、8%、12%。社平工资8084元为例,2007年起付线分别为:  (一级医院)360.00元、  (二级 医院)580.00元、  (三级医院)970.00元。一个自然年度内多次结算门诊特殊疾病的医疗费,统筹基金起付标准逐次降低100.00元。

    12、参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工,符合本办法规定的特殊疾病患者可选择所在地的定点医疗机构就诊。医疗费用由个人先行垫付,3个月期满后到医保机构办理结算,结算时由本人或代办人填写《门诊特殊疾病审核表》,不需医院盖章,由医保机构直接审核(办理审核时须提供当地社保部门确认的定点医疗机构登记表)。申请结算时,须提供以下资料:

    ①初次申报特殊疾病的参保人员,须出示在6个月内三甲医院的检查报告和疾病诊断证明;

    ②门诊病历;

    ③中西药复式处方;  (检查报告、药品和治疗项目费用清单)

    ④财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据;

    ⑤社保卡、身份证;

    ⑥特殊疾病审核表。

 


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